Vos données personnelles

Je m'inscris au stage du 04/10/2019 au 05/10/2019 qui aura lieu
de 8h à 12h et de 13h00 à 17h00.

Adresse Postale

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Raison poussant à faire le stage :

Ces informations nous sont nécessaires pour établir votre attestation de stage.

Raison poussant à faire le stage : Stage volontaire
Stage obligatoire dans le cas du permis probatoire
Stage en alternative à la poursuite judiciaire
Stage en exécution d'une composition pénale
Stage en peine complémentaire

Votre permis

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Numéro de votre permis de conduire :



Types de permis que vous possédez: Permis A (Motos et Motocylettes)
Permis B (Voitures)
Permis C (Transport de marchandises >3,5t)
Permis D (Transport en commun >8 places assises)
Permis E (Poids Lourds et Remorques)

Date d'obtention de votre permis de conduire :
(Date la plus ancienne, toutes les catégories de véhicules confondues)
Lieu de délivrance du permis de conduire :